Las bases de datos como mecanismo de prevencion de demandas de responsabilid profesional 21 diciembre, 2017 – Publicado en: Derecho Civil

Dra. Noemi Morte Tamayo
Médico Forense
IMELGA-Vigo

En 1999 el IOM (Institute of Medicine) de EEUU revoluciona la perspectiva de la Responsabilidad Profesional con la publicación de un artículo que titula “To err is human: building a safer health system”, traducido al castellano “Equivocarse es humano: construyendo un sistema sanitario más seguro”.
Esta publicación exponía el exhaustivo análisis llevado a cabo respecto a la situación de aumento progresivo de demandas en EEUU en los últimos años poniendo encima de la mesa cifras que fueron consideradas incluso escandalosas en esa época.
Uno de los estudios en los que se basó el informe fue el Harvard Medical Practice Study, realizado en los años 80, que valoraba la incidencia y naturaleza de los eventos adversos, así como posibles negligencias en pacientes hospitalizados en el estado de Nueva York en el año 1984, revisando 30121 historias clínicas de 51 hospitales. Se concluyó que casi un 4% de los pacientes sufre algún daño durante su ingreso hospitalario, de los que el 70% provocó un daño temporal y el 14% acabó en muerte para el paciente.
El informe del IOM estimó que entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada año en los hospitales como resultado de eventos adversos, cifras que superan la mortalidad en los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA.

El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe del año 2000, “An organization with a memory”, estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones, es decir 850.000 eventos al año. Sin embargo, en Australia, la tasa de eventos adversos encontrada fue del 16,6% entre los pacientes ingresados y en el estudio de Bates et al se identificaron como eventos adversos relacionados con los fármacos en el 6,5% de los pacientes ingresados en un Hospital Universitario de Boston.

Y así, aunque inicialmente el estudio tenía como finalidad crear estrategias destinadas a disminuir el índice de demandas, estableciendo así las bases del nuevo abordaje de este ámbito: el análisis y el aprendizaje de los errores, la verdadera revolución procede del cambio en la valoración de la Responsabilidad Profesional, pasando del concepto de la culpa individual, a la consideración del profesional dentro de un sistema sanitario no exento de riesgos.

Porque como dice la siguiente frase: “Considerar que un accidente se debe entre otros factores a un error humano no es lo mismo que considerar que los individuos son los principales culpables del error”

La teoría que defiende este cambio de enfoque es la de Reason, en la cual los incidentes y los accidentes son precedidos por algún tipo de “acción insegura”, en la que alguien comete un error. Vincent extiende el modelo de Reason y lo adapta al sector sanitario, estableciendo los diferentes ámbitos de las condiciones latentes y los factores contribuyentes.

El riesgo de padecer este tipo de eventos es mayor en los sistemas sanitarios de los pases desarrollados debido a las características de rigidez en su engranaje, elevado grado de interdependencia y especialización de sus actividades.
Así se define el evento adverso como una lesión o complicación que da lugar a incapacidad, muerte o prolongación de la estancia hospitalaria, y que está causada por el sistema sanitario, más que por la enfermedad del paciente. Por tanto, debe diferenciarse un evento adverso de un error médico y de lo que se considera judicialmente como negligencia.
Una cosa es una complicación, otra que dicha complicación sea debida a un error médico y, finalmente, existe lo que jurídicamente se considera negligencia, que se define como un fallo en la realización de un acto médico, que no se ajusta a la lex artis para una especialidad determinada en un caso determinado, es decir, ad hoc.

La negligencia ocurre cuando el grado del error excede la normopraxis aceptada. Es decir, la presencia de un error es una condición necesaria pero no suficiente para la existencia de una negligencia.

En este sentido todas estas circunstancias fueron analizadas con la finalidad de establecer medidas de prevención y mejoras asistenciales, desarrollando entre otras la cultura de la seguridad del paciente intentando crear sistemas resistentes a errores humanos. De esta línea de actuación es de donde surgen los sistemas de notificación de eventos adversos.

Si realizamos un recorrido histórico, esta cultura se inicia con la 55º Asamblea Mundial de la Salud que aprobó en mayo de 2002 la resolución WHa55.18, en la que se pide a los Estados Miembros “que presten la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente y que se establezcan y consoliden sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la asistencia sanitaria”. La Asamblea instó a la OMS a elaborar normas y patrones mundiales y a apoyar los esfuerzos de los Estados Miembros para formular políticas y prácticas relacionadas con la seguridad del paciente.
Así, en Octubre de 2004, la OMS lanzó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Se identificó el proyecto de elaboración de una clasificación internacional para la seguridad del paciente (CIPS) como una de las principales iniciativas del Programa de actividades de la Alianza para el 2005 (Taxonomía de la seguridad del paciente), punto trascendente para utilizar términos protocolizados y estandarizados para que todos hablemos y comprendamos que nos referimos a lo mismo en cuanto a esta cuestión.
El Consejo de Europa en el año 2006 instaba a los países a desarrollar políticas, estrategias y programas para mejorarla en todas sus instituciones sanitarias y en junio de 2009 lanza las “Recomendaciones del Consejo sobre seguridad de los pacientes, en particular la prevención y lucha contra las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria”

Como resultado de esta preocupación en nuestro país, a partir del 2006 y tras años de análisis de los problemas tanto asistenciales como jurídicos de los sistemas de notificación de eventos adversos a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud se han ido implantando progresivamente en todos los centros sanitarios estos sistemas que permiten a la Administración Sanitaria incidir en los diferentes estadios del error asistencial proporcionando información esencial para la resolución tanto a nivel asistencial como extrajudicial de un alto porcentaje de casos.
Otra de las ventajas de estos sistemas supone que obtener esa información sobre la secuencia de acontecimientos que ha llevado a su producción facilita oportunidades de aprendizaje para evitar su repetición, generando así mismo un sistema de prevención de demandas por mal praxis profesional.
La principal limitación descrita respecto a estos sistemas es la infra notificación. Para mejorar este extremo la Comisión Europea señala que es necesario que se informe adecuada y puntualmente a los profesionales sobre los problemas identificados y las medidas de mejora tomadas, en resumen, que para ser útil debe de ser un sistema de “feed back” en el que todas las partes interesadas: pacientes, administración sanitaria y profesionales sanitarios participen en todo el proceso.
Por otra parte, las aseguradoras responsables de la cobertura civil de los daños sanitarios siguiendo los principios de calidad empresarial de las empresas de mayor éxito que tratan de “detectar amenazas para adelantarse a la respuesta a las mismas”, dedicando sus esfuerzos al análisis de costes y resultados de estas demandas con la finalidad de ofrecer productos ajustados al mercado y a las necesidades de los profesionales sanitarios.

Entre las estrategias que desarrollaron algunas de estas empresas, buscaron la máxima especialización posible, diseñaron textos de póliza en un idioma comprensible y fijaron exclusiones de cobertura adaptadas a la realidad de la medicina asistencial tanto pública como privada.
Las aseguradoras de Praxis Médica sin distinción, desarrollaron Manuales de Prevención de Riesgos, diseñaron cientos de Formularios de Consentimiento Informado para decenas de prácticas médicas que distribuyeron entre sus asegurados, colaboraron en el diseño de Historias Clínicas, se obligaron contractualmente a colaborar en la capacitación del equipo de salud para la instauración en los establecimientos de alta y mediana complejidad los denominados Comités de Riesgo,…
Las aseguradoras en conjunto o en forma individual y según sus estrategias, participaron en cuanto Congreso, Seminario, Simposio médico les fue permitido por la Comunidad Médica, explicando sus experiencias, transmitiendo los resultados de sus recogidas de datos por la atención de los siniestros, y las fallas de conducta con la intención de transmitir estrategias para modificarlas, capacitando al equipo médico al menos de las cuatro especialidades tradicionalmente más reclamadas. También las Aseguradoras realizaron sus propios Congresos, Seminarios o Simposios, corriendo obviamente invitación a la Comunidad Médica en General, así como a sus propios asegurados y fundamentalmente al “top ten” por siniestralidad de cada aseguradora.

Mientras tanto nosotros, los profesionales de la salud, hemos delegado la responsabilidad de la prevención en ellos, la administración y/o entidad sanitaria para la que trabajamos y las entidades aseguradoras, olvidándonos de la existencia, que por otra parte sigue siendo altamente frecuente, de estar implicados de forma individual en este tipo de procedimientos en la vía penal (más coercitiva, más barata y con responsabilidad civil subsidiaria), manteniendo así la situación de la «culpa individual» anteriormente mencionada, así como en las otras vías, desconociendo y muchas veces sufriendo, la colisión de intereses, lícitos por otra parte, de las diferentes partes implicadas y su repercusión sobre cada uno de nosotros en esos casos.

Aún a pesar que más que una negligencia médica, la mayor parte de las reclamaciones son debidas a un mal resultado o una complicación imprevisible y/o inevitable de la enfermedad, del procedimiento diagnóstico utilizado o del tratamiento; nos vemos inmersos en el desarrollo dentro del medio judicial del procedimiento, que para llegar a estas conclusiones requiere su tiempo y mantiene al profesional implicado en estado de alerta.

Durante todo ese tiempo seguimos encontrándonos con situaciones que generan mucho estrés, ansiedad, sentimientos negativos, que han dado lugar incluso al denominado Síndrome del estés por malpraxis que influye en nuestra vida personal y contagia al resto de profesionales más o menos cercanos al implicado perpetuando actitudes de medicina defensiva que distorsionan la relación médico paciente, aumentan los riesgos para estos por la exposición a mayor cantidad de exploraciones más o menos invasivas y por ende suponen un sobrecoste asistencial, que larva y extiende el conflicto.

En el caso de un conflicto médico-paciente la atención generalmente se centra en el paciente, dejando a un lado lo que suceda en el entorno del médico, independientemente que esté justificado o no el motivo del conflicto.
Habrá de considerar que la presencia de este síndrome se amplía además de los casos de tipo judicial a todos aquellos ámbitos donde se cuestiona y expone el actuar del médico, sea de orden civil, administrativo…
Debido a que este tema ha sido poco estudiado y aunque ha sido descrito en muchos países y no tenemos evidencia alguna de su relevancia y trascendencia, así como podemos establecer que existen muchas dificultades de estudio debido a la resistencia a comentar todo lo relacionado con ello a cualquier nivel por parte de los profesionales afectados.

Considerando que según los últimos trabajos sobre demandas judiciales realizados en los Estados Unidos se estima que para los 45 años de edad el 36% de los médicos con especialidades de bajo riesgo (no quirúrgicas) y el 88% de las especialidades de alto riesgo (quirúrgicas) habrán sufrido una queja de mala práctica y para los 65 años de edad, los médicos tendrán 75% en las de bajo riesgo y a un 99% en las de alto riesgo, significa que existe un riesgo que podría ser considerado inherente al desarrollo profesional y debemos de adquirir conciencia que también somos uno de los implicados en este ámbito e implicarnos en su prevención y/o resolución.

Utilicemos pues lo que ya está desarrollado y trasladémoslo a nuestro campo, los sistemas de bases de datos de EA y los principios de calidad empresarial de las empresas de mayor éxito, y creemos sistemas con bases de datos de procedimientos judiciales con la finalidad de realizar un análisis de las causas profundas, cuya finalidad sea orientar el desarrollo de las medidas tomadas para reducir el riesgo de demanda, realizando un proceso sistemático e iterativo mediante el cual se identifican los factores contribuyentes, a reconstruyendo la secuencia de sucesos y preguntándose repetidamente el por qué, hasta elucidar las causas profundas subyacentes (factores/peligros contribuyentes).

La creación de las bases de datos de procedimientos permitiría la prevención, en los tres niveles:

1. Prevención Primaria: Las causas de denuncia, el recorrido judicial de esta (vía penal, civil, contenciosa)

2. Prevención Secundaria: las causas de ese recorrido, como finaliza (archivo, acuerdo extrajudicial, sentencia) las causas de esa forma de finalizar desde un punto de vista multidisciplinar, del derecho, pero también médico legal con la finalidad de obtener información.

3. Prevención Terciaria: que esto se traduzca en medidas para mejorar la situación, tanto a nivel personal, haciendo sentirse al médico acompañado y asesorado y a nivel profesional ya sea a través de actividades formativas, mejoras de protocolos clínicos, asistenciales, mejoras administrativas…

Este conocimiento daría así mismo seguridad jurídica en la toma de decisiones en la práctica clínica diaria y evitaría la reiteración de actos fallidos y por tanto nuevas posibles demandas además de poder caminar hacia la reparación de daños de haberse producido de una forma menos gravosa y expuesta a la opinión pública mediante los acuerdos extrajudiciales.

Para ello sería necesario que:
 Los profesionales sanitarios aporten información sobre los procedimientos en los que se encuentran inmersos creando entornos de confidencialidad,
 Los colegios profesionales colaboren como vehiculizadores del sistema directa o indirectamente por ser estos la institución que aglutina a los profesionales,
 Las sociedades profesionales, los comités de bioetica, comisiones deontologica, se podrían beneficiar de las medidas de mejora en su campo extraídas del análisis.
 La administración y centros sanitarios completarían la prespectiva respecto a los EA (eventos adversos) y podría implementar medidas de mejora que dieran confort a sus profesionales y mejoraran la satisfacción de su trabajo diario.
 Las compañías aseguradoras ampliando las posibilidades de sus productos y en general

 El ámbito del derecho y judicial colabore en la resolución extrajudicial de conflictos mediante la mediación y la colaboración de profesionales independientes con conocimientos médico legales y de valoración de daño patrimonial (Médicos Forenses) y se beneficie de una agilización de este tipo de asuntos.

Todos ellos podrían colaborar en la recogida, difusión y posible implantación de resultados obtenidos del análisis y así finalmente desarrollar un modelo enfocado a reforzar la buena praxis de los facultativos, responsable con la sociedad, viable económicamente y sostenible en el tiempo.
Este modelo, frente a los modelos tradicionales, lleva desarrollándose en nuestro país unos años, por algunos Colegios Profesionales, con resultados favorables en el diseño y gestión de pólizas de responsabilidad profesional en defensa de la buena praxis médica, con trato personalizado al facultativo, aprendizaje de errores y desarrollo de actividades formativas para su prevención.

Afrontemos pues el futuro estando dispuestos a reconocer que somos humanos y cometemos errores, que podemos notificar nuestra implicación en procedimientos que se deriven de ellos y colaboremos así en su análisis, favoreciendo la creación de estrategias de mejora y colaborando en la ejecución de las mismas que mejoren la calidad asistencial y la satisfacción profesional.

Porque si errar es humano, esconderlo es imperdonable y no aprender de ello inexcusable.